Пособие включает в себя подробное изложение курса лекций по вопросам частной психиатрии в соответствии с типовой программой по дисциплине «психиатрия и наркология» для специалностей 1–79 01 01 Лечебное дело, 1–79 01 02 Педиатрия. В пособии освещены вопросы клиники, диагностики, лечения психических и поведенческих расстройств в соответствии с диагностическими критериями МКБ – 10 и с учетом особенностей детского возраста.
Введение
Особое место в системе подготовки будущих врачей занимает изучение психиатрии и наркологии. Профессиональные работники здравоохранения должны знать о реальном бремени психических расстройств и их стоимости в человеческом, социальном и экономическом выражении. Это связано с тем, что психические и поведенческие расстройства являются весьма распространенными и поражают более четверти всех людей в определенные периоды их жизни. Они также универсальны в том смысле, что поражают людей всех стран и любого общества, лиц всех возрастов, мужчин и женщин, в городской и сельской местности. Каждая четвертая семья имеет хотя бы одного члена, который страдает поведенческим или психическим расстройством, каждый из шести человек переживет в своей жизни депрессию (чаще всего в возрасте от 25 до 44 лет), один из десяти на каком-то этапе будет страдать от тяжелой тревоги. Психические и поведенческие расстройства не только широко распространены, но и обуславливают значительные экономические и социальные проблемы. Именно они являются одним из ведущих медицинских факторов суицидального поведения.
На сегодняшний день сформировано новое понимание происхождения психических и поведенческих расстройств как результата взаимодействия трех групп факторов – биологических, психологических и социальных. Достигнут значительный прогресс психофармакотерапии в результате открытия новых групп лекарственных препаратов, особенно нейролептических средств и антидепрессантов с селективным механизмом действия. Разработаны новые формы психосоциальных вмешательств. В современной психиатрии прогноз для большинства психических расстройств может оказаться лучше, чем для столь же серьезных физических заболеваний. Психические расстройства поддаются эффективному лечению, но для этого необходима их своевременная диагностика и лечение.
По мнению экспертов ВОЗ, психические болезни, включая алкоголизм и наркоманию, следует рассматривать в качестве основной угрозы здоровью и продуктивности нации. Психическое здоровье является важным элементом воспроизводства образовательного и трудового потенциала общества, а психические расстройства имеют огромные негативные экономические и социальные последствия. ВОЗ выступает с аргументированных позиций признания проблем психического здоровья первостепенными по важности.
Психическими и поведенческими расстройствами страдает в течение жизни свыше 25% населения планеты. В списке десяти основных факторов нетрудоспособности психические заболевания занимают четыре позиции. Ущерб вследствие нервно-психических заболеваний в мире составляет 13% «мирового бремени болезней» (в которое входит 150 различных заболеваний). Причем, если в группе неинфекционных заболеваний в 2002 г. они занимали третье место, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим, то в 2004 г. вышли на первое место. Наибольший урон наносят депрессивные расстройства (4,5%) и алкоголизм (1,4%). Около 79% всех психиатрических диагнозов составляют тревога и депрессия. Депрессивные расстройства к 2020 г. займут второе место в рейтинге оценки социального бремени различных заболеваний в мире вслед за ишемической болезнью сердца, а при снижении частоты последней в экономически развитых странах могут стать и лидером. В Европе на долю психических расстройств приходится около 20% всех заболеваний. В Беларуси заболеваемость психическими и поведенческими расстройствами в 2011 году выросла на 2,4% и составила 3181 на 100 тысяч населения, первичный выход на инвалидность в связи с этими расстройствами увеличился на 5,4%. На 49% увеличилась смертность от алкоголя.
Экономический ущерб, который наносят психические расстройства, огромен. По прогнозам экспертов ВОЗ, в первой четверти XXI века ущерб от нервно-психических заболеваний вырастет до 45,4%. В странах ЕС он составляет 4–5% от ВВП. Причем большая часть ущерба обусловлена вовсе не затратами на лечение, 60–80% от суммы составляют потери, обусловленные временной и стойкой утратой трудоспособности, снижением производительности труда и досрочным выходом на пенсию. В США ежегодные прямые издержки на лечение психических расстройств составляют примерно 148 млрд долларов, или 2,5% валового национального продукта. Косвенные издержки, связанные с психическими и поведенческими расстройствами, превышают прямые в 2–6 раз в странах с развитой рыночной экономикой. В большинстве стран значительная доля этих издержек ложится на плечи семей. По официальным данным, в Германии в 2002 году на психические и поведенческие расстройства только системой здравоохранения потрачено 22,44 млрд евро (270 евро на душу населения). Наибольших затрат потребовала помощь больным с депрессией (4,025 млрд евро), шизофренией и сходными расстройствами (2,756 млрд евро) и неврозами (2, 825 млрд евро). В Англии ущерб от депрессии составил 15,46 млрд евро. Из них на лечение депрессии было потрачено всего 636 млн евро, остальные потери были обусловлены нетрудоспособностью и преждевременной смертностью. Такая картина характерна для всей Европы: рабочие дни, потерянные из-за депрессии, исчисляются миллионами. Например, во Франции в 2000 году их число составило 31, 9 млн.
Лекция 1. Деменции (Дудук С. Л.)
Определение и распространенность деменций позднего возраста
Деменция является синдромом, обусловленным заболеванием мозга, как правило, хронического или прогрессирующего характера, при котором имеются нарушения ряда высших корковых функций, включая память, мышление, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению, язык и суждения. Сознание не изменено. Как правило, имеются нарушения когнитивных функций, которым могут предшествовать нарушения эмоционального контроля, социального поведения или мотиваций. Этот синдром встречается при болезни Альцгеймера, цереброва-скулярном заболевании и при других состояниях, первично или вторично воздействующих на мозг (МКБ-10).
Патологические состояния, возникающие и этиологически связанные с возрастным периодом старше 60 лет, называются заболеваниями позднего возраста. Экспертами ВОЗ принята следующая возрастная классификация: человека в возрасте 60 – 74 лет следует считать пожилым, с 75 лет – старым, с 90 лет – долгожителем. Среди психических расстройств у данной категории людей наиболее частыми являются деменции, при этом нередко довольно трудно разграничить начальные стадии деменции и забывчивость при нормальном старении, когда происходит закономерное снижение уровня функционирования нервной системы. Деменция выявляется у 5–8% пожилых лиц, причем с увеличением возраста на каждые 10 лет распространенность деменции удваивается. Основными причинами деменций в позднем возрасте являются болезнь Альцгеймера (БА) и сосудистая деменция (СоД), значительно реже – дисметаболические расстройства, опухоли головного мозга, черепно-мозговые травмы, нормотензивная гидроцефалия, болезнь Паркинсона, инфекционные заболевания центральной нервной системы и др.
Выявление причины деменции имеет важное значение, поскольку в ряде ситуаций адекватное лечение может привести к обратному развитию нарушений либо затормозить прогрессиро-вание патологического процесса. Кроме того, прогнозирование течения заболевания, основанное на правильной диагностике, позволяет пациенту и членам его семьи планировать свои действия.
В 2000 г. в мире выявлено около 20 млн больных с деменцией, в 2020 г. их количество может возрасти до 41 млн, а в 2040 г. – до 81 млн.
Деменция при болезни Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера является первичным дегенеративным церебральным заболеванием неизвестной этиологии с характерными нейропатологическими и нейрохимическими признаками. В 1901 году немецкий психиатр Алоиз Альцгеймер отметил случай болезни, которая впоследствии была названа его именем. Клиника при БА характеризовалась постепенно развивающимся глубоким поражением памяти, ослаблением интеллекта с появлением уже на ранних этапах заболевания очаговых симптомов -расстройств речи, агнозии и апраксии. Для БА характерны следующие изменения мозга: значительное уменьшение популяции нейронов, особенно в области гиппокампа, безымянной субстанции, locus coeruleus; изменения в височно-теменной области и лобной коре; появление нейрофибриллярных сплетений, состоящих из парных спиральных филаментов; невритических (ар-гентофильных) бляшек, преимущественно амилоидных, обнаруживающих определенную тенденцию к прогрессирующему развитию (хотя существуют бляшки и без амилоида); гранулова-скулярных телец. Обнаружены также нейрохимические изменения, к которым относятся значительное уменьшение фермента ацетил-холин-трансферазы, самого ацетилхолина и других ней-ротрансмиттеров и нейромодуляторов.
Обычно заболевание имеет постепенное начало и медленно, но неуклонно развивается в течение нескольких лет. По времени это может быть и 2, и 3 года, но иногда значительно больше. Начало может быть в среднем возрасте или даже раньше (БА с началом в пресенильном возрасте), однако заболеваемость выше в позднем возрасте и старше (БА с началом в сенильном возрасте). В случаях с началом заболевания до 65–70 лет имеется вероятность наличия в семейном анамнезе схожих форм деменции, более быстрого темпа течения и характерных признаков повреждения мозга в височной и теменной областях, включая симптомы дисфазии и диспраксии. В случаях с более поздним началом намечается тенденция к более медленному развитию, заболевание в этих случаях характеризуется более общим поражением высших корковых функций. Больные с синдромом Дауна подвержены высокому риску заболеть БА.
Прогрессирующее развитие клинических и органических изменений не всегда идет параллельно: может иметь место бесспорное присутствие одних симптомов с минимальным наличием других. Тем не менее, клинические признаки БА таковы, что очень часто можно поставить предположительный диагноз только на основании клинических данных.
Сосудистая деменция
Необходимо отметить значительные изменения классических представлений о патогенезе СоД. Ранее развитие СоД связывали с концепцией атеросклеротического слабоумия, основным триггером которого считалась диффузная гибель нейронов ("вторичная мозговая атрофия") вследствие ишемии, вызванной сужением просвета пораженных атеросклерозом сосудов головного мозга. Однако методами нейровизуализации в их сочетании с посмертным морфометрическим изучением мозга было показано, что для развития слабоумия может быть достаточно единичных инфарктов, локализующихся в так называемых критических для когнитивных функций зонах мозга.
В типичных случаях до развития СоД отмечаются преходящие ишемические эпизоды с кратковременной потерей сознания, нестойкими парезами, потерей зрения. Деменция также может наступить после серии острых цереброваскулярных эпизодов, или, что реже бывает, после одной большой геморрагии. В таких случаях становится очевидным нарушение памяти и мыслительной деятельности. Начало (деменции) может быть внезапным, вслед за каким-нибудь одним ишемическим эпизодом, или же иметь более постепенное начало. Деменция обычно является результатом инфаркта мозга вследствие сосудистого заболевания, включая гипертензивную цереброваскулярную болезнь. Инфаркты обычно небольшие, но обладают кумулятивным эффектом.
Мультиинфарктная деменция развивается при церебральном атеросклерозе. Чаще встречается у мужчин. Средний возраст 5065 лет. В начале появляются жалобы на головные боли, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Затем – нарушения памяти (по закону Рибо), фиксационная амнезия, Корсаковский синдром. Формируется лакунар-ная деменция, сохраняется ядро личности (т. е. высшие эмоции -морально-этические, чувство такта, стыда, дистанции), критическое отношение к болезни. Больные становятся тревожны, подавлены, пытаются скрыть свой дефект от посторонних, для компенсации нарушений памяти используют подробные записи. Типично эмоциональное слабодушие, слезливость, сентиментальность. Мышление становится тугоподвижным, торпидным, конкретным. Отмечается выраженная чувствительность больных к изменениям погоды и геомагнитным колебаниям. На фоне резкого снижения мозгового кровообращения, неожиданного подъема или спада артериального давления наблюдаются эпизоды нарушенного сознания по типу острой сосудистой спутанности. Быстрому развития слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы.
