Систематические психиатрические обследования населения начались в двадцатом веке. Психиатрия предыдущих столетий была преимущественно больничной — выйти из стен больниц ее побудили разные специальные причины практического и теоретического свойства, но более того — самый общий интерес к тому, какое место занимает психическая патология в жизни человечества: конечный и истинный мотив человеческой деятельности часто не декларируется и не осознается ее исполнителями, но тем вернее движет их умами, чувствами и поступками.

Имелся, как было уже сказано, и непосредственный, «практический» смысл в такого рода исследованиях. Возрастание благосостояния общества (или отдельных его членов) привело к тому, что к психиатрам стали обращаться и искать у них поддержки не только явно больные люди и их родственники, но и те, кто продолжал жить, так сказать, в миру и даже занимал в нем видное положение, но страдал той или иной формой «малой» душевной патологии. Этой новой потребности должна была соответствовать и иная, внебольничная, организация психиатрической помощи: за рубежом — кабинеты психотерапевтов и психоаналитиков, у нас — психоневрологические диспансеры. Прямые осмотры населения стали, в связи с этим, своего рода разведкой боем, рекогносцировкой на незнакомой местности. Немедленно обнаружилось, что и у больничных психиатров есть свой, и немалый, интерес в деле, а именно: первые же результаты таких работ показали, что в населении, даже в наиболее развитых и сравнительно обеспеченных врачебной помощью странах, различная, но всегда очень большая доля лиц, неотложно нуждающихся в стационировании, остается дома. Выяснилось, что вероятность помещения в психиатрическую больницу зависит от разных причин — скорее общего, чем специального характера. По E. Stromgren, вероятность стационирования (при прочих равных условиях) для лиц, живущих в пяти милях от психиатрической больницы, вдвое выше, чем для тех, кто живет в 50-мильном отдалении от нее. По нашим данным, в Москве шанс попасть в специализированное сомато-психиатрическое отделение 67-й городской больницы у больного, находящегося в другом отделении того же стационара, в 50—100 раз выше, чем у такого же больного, но лежащего в соседней 52-й больнице. Вероятность стационирования зависит от самых разных, но каждый раз вполне реальных причин —таких, например, как: 1) политика администрации больниц в отношении стационирования лиц с той или иной патологией (E. Stromgren); 2) традиционная, национальная, или более узкая, местная, терпимость населения к душевнобольным (T. Lin и др.), которая в свою очередь зависит от: а) пола и возраста больных (В. Г. Ротштейн и др., С. И. Гаврилова), б) их социального статуса и окружения (Th. Rennie и др.); в) трудовой квалификации больных, г) образованности их родственников (М. Н. Либерман); д) от того даже, в большом или малом коллективе работает больной: в более крупном болезнь имеет больше шансов остаться незамеченной — для полного перечня не хватит, иными словами, букв алфавита. Помимо этих, сторонних по отношению к болезни, факторов не менее существенны и ее собственные, клинические: относительно полно стационируются, лечатся и, следовательно, учитываются случаи явной шизофрении, в меньшей степени — депрессии и совсем плохо — психозы позднего возраста (O. Odegaard). В Москве одно из исследований (М. Г. Щирина и др.) показало, что среди 1024 лиц старше 60 лет лишь одна десятая часть в этом нуждающихся была учтена и лечена психиатрами: 1/6 всех психозов позднего возраста, 1/10 — со старческим слабоумием, 1/16 — с сосудистыми психозами; чем позже начинался психоз, тем меньше шансов имел он попасть в поле зрения лечебного учреждения.

Лица, страдающие «малой» психиатрической патологией — «неврозами», психопатиями, стертыми формами душевных заболеваний, алкоголизмом и т. д., — не охватываются больничной статистикой уже по определению (т. е. по критериям стационирования), диспансерной — по скудости обращений в эти учреждения. Между тем цифры распространенности названных состояний огромны. По W. Kessel, в Англии в 1960 г. «неврозами, требующими лечения» страдали 10 % населения (подсчет велся на основании изучения амбулаторных карт: предполагалось, с веским на то основанием, что в Англии все население охвачено поликлинической помощью). Из этих лиц лишь одна десятая была направлена к психиатрам и отбор больных на консультацию происходил самым случайным образом: сравнение направленных и не направленных к психиатру «невротиков» не выявило сколько-нибудь заметного различия между обеими группами.

Дальнейшее изучение частоты «малых» психических расстройств в населении привело к тому, что психиатры, занявшиеся проблемой, зашли в тупик: число этих состояний оказалось таким, что подверглись сомнению сами понятия нормы и патологии — во всяком случае как статистического феномена. Норма перестала рассматриваться как наиболее распространенная форма человеческого существования, но скорее — как некий безликий идеал и абстракция, в то время как патология, напротив, выступала всякий раз во вполне определенных, рельефных лицах или масках. Чем больше труда вкладывал психиатр в свое исследование, чем лучше по тем или иным причинам он знал свой «контингент», тем выше были получаемые им цифры распространения психической патологии. Большие психиатры всегда это знали или чувствовали. H. Schule (это для непосвященных — одна из наиболее известных фигур в психиатрии прошлого века) в учебнике 1886 г. писал: «Если бы была возможна такая статистика, она показала бы, что число этих наследственно предрасположенных лиц огромно и что болезненное отягощение характерно, так сказать, для нашего столетия» (здесь можно подвергнуть сомнению только апокалипсического рода представление о современности как о наихудшем из времен: по-видимому, в любом веке можно было прийти к столь же неутешительно звучащим выводам). Один из первых крупных клиницистов, специально занявшихся проблемой, T. Clouston, в 1911 г. описал приход на одном из Оркнейских островов в Шотландии, где лично знал несколько поколений жителей. Из 83 семей он нашел отягощение психическими заболеваниями в 41 и заметил, что личное знакомство позволило ему посчитать не только явные, но и мягкие случаи психических расстройств, к которым он относил: легкие формы олигофрении, стертые депрессии, «явную чудаковатость» и «асоциальность». Советские психиатры 20-х годов, еще не стесненные цензурными запретами, развернули широкий фронт подобных исследований. Сведенные воедино данные нескольких работ того времени показывают, что сборный диагноз истерии и неврастении ставился 1279 из 4328, или примерно 30 %, обследованных. Л. М. Розенштейн, осмотрев в 1929 г. 1211 студентов Сельскохозяйственной академии, нашел нервные и психические отклонения у 44 % мужчин и 45 % женщин. И. А. Бергер в 1928 г. среди 314 мужчин — рабочих московского завода «Пролетарский труд» признал психически здоровыми всего 113 человек (но и среди них отметил 34 «социально-отсталых» и 8 «умеренных дебилов, отличавшихся пониженными требованиями к условиям жизни и потому не дававших невротических реакций»). Алкоголизмом страдали 30 % рабочих, и еще у 43 % было привычное бытовое пьянство.

Психиатрические популяционные исследования не только выявили огромный общий объем патологии в населении, но и снова и на новом уровне поставили перед психиатрами методологические проблемы обнаружения, классификации и регистрации психических расстройств. Задача, трудная и в классической, до сих пор преимущественно больничной, психиатрии, здесь приобрела особенную остроту и значимость.

а) Выборка. Общие требования к методам исследования

Мы пропустим проблемы общей статистики, давно решенные наукой. Перечислим лишь некоторые известные положения. Выборка должна быть представительной для изучаемой популяции и отвечать определенным формальным требованиям. Ее величина и принцип составления должны согласовываться с целями работы. Обследование не должно опираться на данные практических учреждений — последние могут иметь лишь вспомогательное значение, поскольку эти учреждения: а) не заинтересованы в исполнении возложенных на них статистических обязанностей, являющихся для них ненужной дополнительной нагрузкой, и часто дают запрашиваемые у них цифры самым недобросовестным образом, б) искажают общую картину под воздействием собственных принципов отбора больных, в) классифицируют больных в соответствии со своими узко понимаемыми практическими нуждами и т. д., — статистика в силу этого должна пользоваться собственными, постоянными или временными, структурами сбора данных и так далее.

б) Общемедицинские проблемы, связанные с чувствительностью метода и дискриминативными возможностями исследования

НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВЫБОРКИ

1. ТЕРРИТОРИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ. МЕТОДИКА ВЫБОРКИ

Обследование проводилось на территории Ленинского и Гагаринского районов Москвы, образующих в совокупности радиальный сектор на плане города — от его центра до окраины. В выборку вошли все жильцы одного подъезда дома А (170 человек) и подвыборки в 5 пунктах, в свою очередь случайно выбранных на специальной карте для массовых обследований. Эта карта с нанесенными на ней точками, отражающими своей густотой плотность населения, была заимствована из выборочного исследования, проводившегося одним из московских институтов, к медицине отношения не имеющих. Список лиц, подлежащих освидетельствованию, формировался следующим образом. На местности отыскивалась ближайшая к точке на карте жилищно-эксплуатационная контора, обслуживающая данный микрорайон, — далее составлялась единая нумерация квартир ближайших домов и в нем выбиралась каждая сороковая или пятидесятая квартира. Отбирались, таким образом, не отдельные лица и не семьи, а квартиры. По отдельным точкам обследованные квартиры, семьи и их члены распределились следующим образом:

Точка