Психология – это наука о психике как функции мозга, которая заключается в отражении объективной действительности. В процессе изучения психология разделилась на общую, изучающую отдельные психические процессы, и частную (специальную), включающую такие отрасли, как педагогическая, юридическая, медицинская и многие другие. Медицина, как и многие другие науки, стремительно развивается, в работе врачей и медицинских сестер появляется большое количество новейшей аппаратуры, разнообразных контролирующих средств, позволяющих усовершенствовать качество лечебно-диагностического процесса. Не всегда больные бывают подготовленными к воздействию на них разнообразных устройств, особенностям новых методов лечения. В связи с прогрессом медицинской науки появился новый термин – «психология обращения с больными». Предметом и целью психологии обращения с больными является умение рассмотреть судьбу больного в окружающей его лечебной среде. В начале своего заболевания человек борется со своим недомоганием самостоятельно. Через какой-то промежуток времени, когда его собственные силы исчерпаны, к процессу борьбы прибегают медицинские работники. В центре внимания психологии обращения с больным находится вопрос взаимодействия больного со средой лечебного учреждения, формирования отношений между больным и врачом, сестрой и больным и тройственного союза: врач-сестра-больной. В вопросах медицинского взаимодействия иногда складывается такое понимание процесса: врач лечит больного, а сестра ухаживает за ним. Однако это не совсем правильное понимание вопроса: распределение работы между врачом и сестрой во многом зависит от местных условий и характера лечебного учреждения. Кроме того, психологическое воздействие на больного сестра оказывает не в меньшей степени, чем врач, так как продолжительность ее общения с больным нередко бывает больше.

Медицинскую психологию можно подразделить на общую и частную. Общая медицинская психология занимается такими вопросами, как изучение изменений психики человека, вызванных тем или иным заболеванием с разработкой критериев здоровой психики, больной психики и временно измененной; психология поведения медицинских работников вообще и врачей в частности, психологический климат лечебно-профилактических учреждений различного типа; влияние психики на физическое состояние человека и наоборот, т. е. психосоматические и сомато-психические взаимодействия; основные особенности, характеризующие индивидуальность человека (темперамент, характер, личность) и их возможные изменения в процессе онтогенеза; этика и деонтология в деятельности медицинских работников, включающая вопросы врачебного долга и врачебной тайны; вопросы психогигиены, включающие в себя психологию семьи, брака, половой жизни, психологию межличностных взаимоотношений человека в кризисные периоды его жизни (подростковый, климактерический, старческий); вопросы психотерапии, психотренинга, психологических консультаций.

Частная медицинская психология занимается изучением индивидуальных особенностей тех или иных пациентов. Она изучает особенности протекания психических процессов у личностей с психической патологией; у лиц, страдающих заболеваниями, требующими хирургических вмешательств, особенно в такие периоды, как подготовка к операции и послеоперационный период; психологические особенности лиц, страдающих врожденными дефектами, особенно если это касается дефектов органов чувств, приводящих к инвалидности; психологические особенности граждан при проведении различных видов экспертиз, в том числе военно-врачебной, судебной, медико-социальной, психические особенности лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, а также психические особенности больных при любой другой соматической патологии. Максимальное применение в психиатрической практике находит патопсихология, в неврологической – нейропсихология, в соматической – психосоматика.

Медицинская психология является относительно молодой отраслью знаний, в связи с чем возникают различные варианты трактовок ее содержания и функций. Не так давно медицинская психология была включена в обязательную программу обучения студентов медицинских вузов, а до этого момента являлась факультативным курсом. В большинстве развитых стран распространено понятие не медицинской психологии, а клинической. В нашей стране клиническая психология рассматривается как часть медицинской. В Соединенных Штатах Америки пользуются термином «клиническая психология», разделами которой являются психотерапия, психодиагностика, психогигиена, реабилитация, психосоматика, а также некоторые разделы дефектологии. В Польше используют термин «медицинская психология», и ее подразделами считают психотерапию, психокоррекцию, восстановительную медицину, реабилитацию. В России наибольшую популярность имеет следующее подразделение медицинской психологии на области знаний: клиническая психология, психогигиена, психопрофилактика. Клиническая психология включает в себя нейропсихологию, патопсихологию и психосоматику.

Основной задачей медицинской психологии является изучение психики и особенностей поведения больного и окружающих его близких, родственников и медицинского персонала на разных этапах их общения. Этими этапами могут быть осознание самого факта каких-либо неполадок в организме, требующих медицинского вмешательства, момент принятия решения обращения к врачу, реакция пациента на факт осознания того, что он болен и нуждается в посторонней помощи, отношение к объему назначенного лечения и обследования, а также возможного прогноза относительно жизни, здоровья и трудоспособности, прогнозирование своей дальнейшей значимости в семье, на работе и в обществе в целом, внутренняя адаптация психики заболевшего к описанным проблемам. Все возникающие смежные проблемы взаимодействия пациента и медицинского персонала рассматриваются и оцениваются в свете основной задачи – оказания максимально возможной и эффективной помощи больному. При этом она изучает проблемы медицины в психологическом аспекте и методы психологии в медицинском аспекте. Деятельность медицинской психологии находит отражение в деятельности различных звеньев системы здравоохранения: амбулаторно-поликлиническом, госпитальном, санаторно-курортном, аптечном, на разных этапах подготовки медицинских кадров, научно-исследовательской работе, в области организации здравоохранения и некоторых других аспектах. Медицинская психология развивается в тесном взаимодействии с психотерапией, психиатрией, неврологией, нейрохирургией, сурдопсихологией, олигофренопедагогикой, трудотерапией и др.

Таким образом, медицинскую психологию, подобно всей психологии в целом, можно разделить на общую и частную. Задачей общей медицинской психологии является изучение взаимоотношений личности больного и врача. Вопросом частной медицинской психологии является разработка различных методов лечения в конкретном применении к тем или иным областям медицины. Общая и частная медицинская психология тесно переплетаются с философскими, биологическими, социологическими и многими другими дисциплинами.

Фундаментом лечебной среды любого учреждения являются отношения: врач и больной, сестра и больной и врач-сестра-больной.

Для формирования таких взаимоотношений прежде всего должно наступить осознание потребности в получении медицинской помощи, обращения к врачу. Признаки заболевания могут нарастать постепенно или наступить внезапно. При быстро или стремительно ухудшающемся состоянии вопрос о необходимости медицинской помощи решается быстро, в противном случае больной может долго думать и колебаться, стоит ли обращаться в медицинское учреждение или он справится сам, а может, тревожащие симптомы исчезнут без лечения и вообще они не являются признаком какого-либо заболевания. Больной обращается за советами к родственникам, друзьям, знакомым. Часть советов использует на практике и получает самые неожиданные, в лучшем случае не вредящие его здоровью результаты. Продолжительность такого самостоятельного этапа лечения зависит от уровня культуры, образованности, тяжести состояния, предыдущего опыта общения с медициной в целом, интенсивности реакции отрицания болезни, степени занятости, материальных возможностей и других аспектов жизни. В результате стадия заболевания, на которой больной попадает к врачу, может быть от первоначальной до тяжелой, терминальной, когда возможности медицины заключаются только в констатации факта и назначении симптоматического лечения. В зависимости от стадии и характера заболевания первый контакт может быть с врачом общей практики или участковым врачом, врачом-специалистом узкого профиля, врачом приемного покоя или сразу врачом скорой медицинской помощи. Вне зависимости от того, к какому врачу и в какой стадии заболевания попал пациент, работа врача будет складываться из трех основных этапов, которые различаются только по продолжительности и степени интенсивности в каждом конкретном случае.

1. Сбор анамнеза, начинающийся с фиксирования жалоб пациента. Больного мучают тысячи вопросов: что с ним? болен ли он вообще? если болен, то излечимо ли заболевание? что будет с ним дальше? какие действия предпримет врач? можно ли вообще доверять этому врачу? Невозможно предусмотреть все вопросы и сомнения, которые могут терзать пациента. Врач должен дать возможность пациенту подробно изложить все его жалобы, сомнения и задать вопросы. Подробно излагая свои переживания, больной может и сам суметь оценить степень значимости каждой конкретной из них, если не был в состоянии сделать этого до визита к врачу. Выступая в роли внимательного слушателя, врач одновременно решает несколько задач: начинает путь формирования доверительных отношений с больным, дает пациенту возможность выговориться, облегчить душу. Анализируя сказанное, грамотный врач сразу исключает истинные симптомы и жалобы от мнимых, нафантазированных, избавляет себя от необходимости корректного формулирования вопросов, так как уже получил на них ответы. В противном случае, не дав больному возможности высказаться в должном объеме, врач рискует потерять контакт с больным сразу и даже получить необоснованную жалобу от больного только лишь потому, что его не выслушали, хотя врачу уже было достаточно сказанного для постановки диагноза и дальнейших действий. В процессе сбора анамнеза врачу необходимо не только выслушать больного, но и понять его, выразить свое сопереживание, дополнить его рассказ уместными репликами, сочувственными жестами, внимательно наблюдая за действиями и реакцией пациента на них, позволяющими судить об отношении больного к себе, своим жалобам, адекватности их оценки самим больным. Закончив свой рассказ перед внимательным слушателем, больной уже чувствует облегчение. Это как раз тот случай, о котором известный венгерский врач Баллинт сказал: «Врач и сам лекарство». Далее наступает очередь врача задавать вопросы. Имеют большое значение корректность постановки вопроса, тон, каким он был задан, степень культуры речи. Вопросы должны демонстрировать доброжелательность врача, способность и желание сопереживания и помощи, ни в коем случае не содержать даже скрытого намека на насмешку, высокомерие или недостаточный интеллектуальный уровень пациента. В большинстве случаев грамотный врач уже в процессе сбора анамнеза может установить предварительный диагноз. Однако сложившееся представление врача (трогенное представление) может не соответствовать представлению пациента (аутогенному представлению) о своем состоянии, возможном заболевании. В истинном диагнозе должно найти отражение то и другое представление. Долг врача в этой ситуации – провести с больным разъяснительную работу, обосновать происхождение его жалоб и своего мнения об этих жалобах и предполагаемом диагнозе. Разговор с больным врач должен вести на доступном ему языке, не использовать терминов и оборотов речи, понятных только медикам, не высказывать категоричных суждений, особенно если они противоположны мнению пациента.

2. Следующим этапом является назначение обследований. Помимо медицинских показаний, следует учитывать настрой больного на проведение обследований в целом и отношение к конкретным методам в частности. Если есть необходимость в проведении платных обследований, доктор должен тактично поинтересоваться материальными возможностями пациента, причем акцент должен быть сделан не на финансовые возможности пациента в целом, а желание и возможность потратить какую-либо сумму на проведение медицинских исследований. Врач должен создать у пациента мотивацию к проведению обследований. Каждое из назначенных исследований должно быть обосновано доктором как проводимое исключительно в целях быстрейшей и максимально точной постановки диагноза. Если состояние больного требует проведения каких-либо сложных или неэстетичных, болезненных манипуляций в целях обследования, врач должен подробнее разъяснить характер проведения и необходимость использования именно таких методов.

3. Завершающим этапом являются назначение лечения острого процесса и разъяснение дальнейшего отношения к своему заболеванию. К этому этапу общения между врачом и больным уже сложились какие-то отношения, в большинстве случаев трудно поддающиеся дальнейшей коррекции. Одним из вариантов таких отношений могут быть беспредельная вера в лечащего врача, наделение его сверхъестественными способностями. От таких отношений недалеко до предрассудков, с одной стороны, а с другой – боязни причинения вреда, так как врач знает все, а больной – ничего. При таком варианте взаимоотношений грамотный врач старается закрепить веру больного в себя, но и избавить больного от надежды на чудо. Отношения больного и врача могут складываться совершенно иначе. Пациент может быть настроен воинственно, настойчиво и решительно. Этот настрой не всегда демонстрирует враждебное отношение лично к доктору, такое поведение может быть лишь выходом общего эмоционально-психологического состояния пациента, напряженности его нервной системы. Построение взаимоотношений с такими больными требует от врача высокой морально-психологической устойчивости, умения дифференцировать отношения пациента к врачу от его эмоционального состояния в целом. Наряду с вышеописанными отношениями существует отношения взаимного сотрудничества, к которым должны стремиться все врачи и пациенты, так как в этом случае можно ожидать максимального эффекта от лечения.

Медицинская сестра практически любого лечебно-профилактического учреждения часто жалуется на усталость и чрезмерную занятость. Следует понимать, что в большинстве случаев усталость и перегруженность определяются не количеством выполненных сестринских манипуляций, а эмоционально-психологической перегрузкой среднего медицинского работника. Сестре в течение рабочего дня приходится сталкиваться с большим количеством споров, недоразумений, претензий больных, часто необоснованных. В конце рабочего дня даже культурная, грамотная, исполнительная медицинская сестра может получить замечание, так как больные жаловались на нее, хотя порой их претензии необоснованы и невыполнимы, а причинами претензий являются их нетерпеливость и беспокойство. Основным психологическим аспектом деятельности медицинской сестры является налаживание контакта с больным. Происходит все это наряду с огромным объемом медицинских манипуляций, являющихся основной ее работой. В связи с такими объемами работы выполнение сестрой своих обязанностей часто носит механический характер, доводится до автоматизма. В подобных случаях происходит обезличивание деятельности, хотя сами по себе манипуляции выполняются безупречно, но о больном, его чувствах и переживаниях забыли, и отношения складываются формальные, официальные. Большинство жалоб пациентов порождается именно из-за таких отношений, несмотря на то, что медицинская сестра безупречно выполнила манипуляции. Во время амбулаторного приема врач только перечисляет назначаемые диагностические и лечебные манипуляции, обосновывает их необходимость, а уже медицинская сестра объясняет особенности их проведения, характер и необходимость подготовки и даже проводит часть назначенных врачом процедур. Больные, находящиеся на стационарном лечении, еще больше времени проводят в непосредственном контакте с медицинской сестрой. Если не возникает чрезвычайных ситуаций, то контакт врача с больным ограничивается временем обхода, все остальное время дня больной предоставлен общению с медицинской сестрой. Таким образом, помимо профессиональных знаний в области медицины, сестра должна иметь и психологическую подготовку. Физический уход за больным, осуществляемый медицинскими сестрами, является основным связующим звеном, на котором строится психологический контакт с сестрами. Напрашивается аналогия этих взаимоотношений и отношений между матерью и ребенком, за которым она поначалу просто физически ухаживает, а затем между ними формируется прочная духовная связь. Забота, внимание и сопереживание являются основными качествами в работе сестры, которая должна помнить, что больной человек прежде всего стремится освободиться от болезни и ищет в окружающих именно эти качества. Поддержка, оказываемая больному медицинской сестрой, проявляется не только в делах, но и в словах, жестах, всем стиле работы с больным. Одинаково большое значение имеют сказанные слова и их эмоциональная окраска, при этом необходимо учитывать интеллектуальный уровень больного, характер темперамента и другие индивидуальные особенности личности, не менее важен факт сочувствия переживаниям пациента. В идеальном варианте сестра должна практически вжиться в переживания пациента, суметь поставить себя на его место. Столь же важно, как и в работе врача, сестре уметь выслушать больного. Общеизвестна поговорка: «Слово – серебро, молчание – золото». В процессе выслушивания больного роль медицинской сестры несколько отличается от роли врача: сестра должна проявлять интерес, демонстрировать реакцию на услышанное, расположиться поближе к больному, принять доверительную позу. Прямой, открытый, доброжелательный взгляд, посадка на краю стула, открытые ладони, наклон туловища вперед – вот лишь немногие характерные признаки человека, готового к внимательному заинтересованному выслушиванию.

Имеют значение и характер реакции на рассказ пациента: вовремя вставленное слово, кивок головы, доверительная улыбка, заинтересованный вопрос или дополнение к повествованию. В отличие от врача, больной не ждет от сестры разрешения своих проблем, в ней он прежде всего видит внимательного слушателя, которому можно излить душу. Если беседу удалось направить в нужное русло, больной быстрее успокаивается и адаптируется к предстоящим процессам обследования и лечения. Сестра должна быть очень внимательна, отвечая на вопросы, и четко представлять себе, в каком случае необходимо корректно переадресовать вопрос врачу. Немало трудностей вызывает и обсуждение личных дел больного, которыми он с радостью готов поделиться и ждет от медицинского работника такой же откровенности. Он может с удовольствием демонстрировать фотографии близких родственников, «случайно» оказавшиеся при нем, и обижаться, если сестра не проявляет такой же готовности к откровенности. Несмотря на это, сестра не должна забывать, что все это не относится к сфере ее прямых обязанностей, но и отказ больному в откровенных беседах не должен быть резким, обидным, унижающим личность и достоинство. Продуктивнее всего научиться беседовать на легкие отвлеченные темы: о спорте, погоде, проведенном отпуске, о последних событиях в городе. Установившуюся связь между пациентом и сестрой необходимо рассматривать как нечто лабильное, развивающееся. Помимо особенностей личности больного на процесс взаимодействия немало влияют особенности личности сестры. Повседневная практика свидетельствует о том, что профессиональные качества медицинского работника среднего звена играют одинаково важную роль наряду с его способностями достигнуть необходимого контакта с больным. Многие жалобы пациентов, если не большинство из них, связаны не с процессом диагностики и лечения, а с отношением к этому процессу и поведению медицинского персонала. Медицинских сестер можно разделить на несколько типов.

1. Сестра-рутинер. Медицинский работник этого типа скрупулезно, порой механически выполняет все предписания и распоряжения врачей, качество такого выполнения весьма высоко. Но такая медицинская сестра не видит самого больного, его личность, не демонстрирует и не испытывает сопереживания, действует обезличенно.

2. Сестра-актриса, играющая заученную роль. Такая сестра выработала для себя определенный идеал, к которому считает нужным стремиться. На этом пути ее поведение часто становится наигранным, неискренним, искусственным.

3. Нервозная сестра. Об этом типе медицинской сестры следует говорить лишь в том случае, если нервозность отражается на работе. Результатом деятельности такого типа нервной системы могут стать вспыльчивость, грубость, раздражительность. Нервозность, тревожность могут проявляться и в форме ипохондрии, боязни заражения какими-либо инфекционными заболеваниями или поисками у себя симптомов каких-либо тяжелых неизлечимых недугов.

Основой работы любого лечебного учреждения является этот тройственный союз. Выше были описаны этапы взаимодействия больного – врача и сестры – врача. В этом тройственном союзе руководителем, естественно, является врач как лицо более опытное и несущее большую ответственность. Многое зависит от правильного выбора врачом стиля руководства. Наиболее распространенным и, вероятно, эффективным является дружеско-товарищеский, т. е. настроенный на сотрудничество и взаимоуважение. Он возможен при творческом подходе к работе обоих медицинских работников. В этом случае сестра, являясь постоянным связующим звеном между пациентом и врачом, способствует установлению режима сотрудничества, создавая врачу определенный имидж, исходя из его личностных и профессиональных особенностей. Врач, в свою очередь, должен всячески поддерживать сестру, ни в коем случае не критиковать ее в присутствии больного, даже если абсолютно уверен в ее ошибке или неправоте. Больные должны ощущать на каждом этапе своего контакта с лечебным учреждением единообразие требований всего медицинского персонала. Разногласия, возникающие в процессе работы между врачом и сестрой, не должны быть известны больным. Все они должны разрешаться в рабочем порядке, вежливо и конструктивно. Очень важно, чтобы такой стиль руководства не переходил на фамильярный. Каковы бы ни были взаимоотношения врача и сестры вне стен медицинского учреждения, в лечебном учреждении они должны четко помнить и выполнять свои собственные обязанности, за которые и несут ответственность в рамках своих должностных полномочий. Встречаются ситуации, когда после многих лет совместной работы врач настолько доверяет медицинской сестре, что позволяет ей самой ставить диагнозы, назначать обследование и лечение. Эта порочная практика несет в себе несколько отрицательных сторон: ответственность за назначения несет врач независимо ни от чего, а в глазах больного его авторитет неизмеримо падает, если пациент знает, что все назначения исходят от медицинской сестры, а врач даже не проконтролировал их правильность. Врач, использующий авторитарный стиль руководства, прав в том случае, если сестра значительно моложе его и менее опытна, замечена в безответственном отношении к работе. Помимо перечисленных существуют возрастные проблемы взаимоотношений сестры и врача. Молодая сестра с удовольствием перенимает опыт у знающего врача, слушается его во всем и уверена в его правоте. Между ровесниками тоже возникают проблемы непонимания, споры из-за назначений врача возникают редко и легко разрешаются. Наиболее сложной является проблема молодого врача и старой опытной медицинской сестры. Во-первых, таких ситуаций старшие и главные медицинские сестры должны стараться избегать; во-вторых, такая ситуация будет менее болезненной при высоком культурном уровне обоих медицинских работников или хотя бы одного из них, в-третьих, при умелом вышестоящем руководстве эту ситуацию можно развернуть в пользу обоих: опытная сестра, тактично и ненавязчиво подсказывающая молодому врачу, будет чувствовать свою значительность, а молодой врач будет чувствовать поддержку в тех вопросах, которые еще недостаточно знает, будет уверен, что подсказка сестрой будет сделана в корректной форме.

В большинстве случаев контакт пациента с лечебно-профилактическим учреждением начинается с общения со средним медицинским персоналом. Медицинская сестра должна провести подготовительную работу и настроить больного на контакт с лечащим доктором, учитывая личностные особенности обоих. Общение с больным должно строиться на уважении к нему, которое пациент должен ощущать, исходя из первых же слов, обращенных к нему медицинской сестрой. В ежедневной работе с больным есть множество задач, выполнить которые может как врач, так и медицинская сестра. Вопрос о том, кто будет выполнять данную конкретную задачу, решается индивидуально, исходя из местных условий. Нередко сестре приходится по несколько раз объяснять назначения врача, когда доктор уже занимается с другим пациентом, до тех пор, пока она не убедится, что больной понял разъясняемое. Врачу также порой приходится брать на себя функции медицинской сестры в момент ее большей занятости. В глазах пациентов выигрывает тот врачебно-сестринский коллектив, где распространена такая практика, это идет на пользу лечебно-диагностическому процессу в целом. Врач, заставляющий больного долго ждать, пока сестра оформит ему направления на анализы, в то время как она занята какими-либо срочными манипуляциями, демонстрирует свое неуважение к больному, медицинской сестре и лечебному учреждению в целом.