На всем протяжении истории развития медицины огромное значение придавалось эффективному общению между врачом и пациентом. Огромное количество людей имеют смутное представление о рецептах таких великих целителей, как, Авиценна ( Ибн-Сина), Парацельс, но легенды об их искусстве общения с пациентами до сих пор передаются из поколения в поколение. Позвольте мне напомнить одну из них.

Сын одного из правителей умирал от неизвестной болезни. Он таял на глазах и ни один придворный медик не мог добиться от него ни слова о том, что его беспокоит. Юноша ни пил, ни ел, и целыми днями лежал, отвернувшись к стене. Отчаявшийся правитель приказал отыскать и пригласить Авиценну. То пришел во дворец, осмотрел пациента и попросил позвать человека, который очень хорошо знает город, в котором происходила эта история. После этого он взял больного за пульс и предложил знатоку города перечислить все улицы. Когда прозвучало одно из названий, врач приказал остановиться и начать называть номера домов, которые стоят на этой улице. В какой-то момент он опять приказал прекратить перечисление, остановившись на одном из домов, и предложил перечислить имена всех женщин, живущих в этом доме. Потом он вновь предложил остановиться на одном из имен и назвал, диагноз юноши – это любовь к женщине, имя которой только что прозвучало. Когда врач слушал пульс больного, и в процессе перечисления улицы, дома и имени пациент узнавал знакомую информацию о любимой женщине, его сердце начинало биться чаще.

Эта история является подтверждением той точки зрения, что талант к общению и пониманию пациента является неотъемлемой частью дара великого врача. Мы готовы согласиться с тем, что гениальности научить невозможно. Но в то же время рискнем предположить, что эффективной коммуникации в медицине обучить можно. Это также сложно и реально, как научить читать и писать собственного ребенка, как сделать из вчерашнего выпускника хорошего хирурга или терапевта. Некоторые алгоритмы общения рассматриваются в программе курса деонтологии. При этом мы должны понимать, что продекларированный коммуникативный алгоритм, который не прошел путь практического освоения, превращается в догму. Жить без догмы невозможно, как невозможно жить без стереотипа, но, как любой стереотип, он ставит крест на креативности процесса общения, то есть на избирательном отношении к пациенту. Хотелось бы напомнить еще одну историю.

К врачу пришел больной сапожник, который жаловался на боли в животе, жар и ломоту во всем теле. Врач не знал, как это лечить и порекомендовал рецепт, который когда-то слышал. Он посоветовал купить на рынке один килограмм гвоздей, литр масла, залить гвозди маслом и настаивать их в течение суток. После этого пить настой три раза в день по одной столовой ложке. Сапожник сделал все, как сказал врач, поправился и щедро наградил эскулапа. Врач сделал запись в дневнике: «Пять дней назад приходил больной сапожник, который жаловался на боли в животе, жар и ломоту во всем теле. Я посоветовал ему купить на рынке один килограмм гвоздей, литр масла, залить гвозди маслом и настаивать их в течение суток. После этого пить настой три раза в день по одной столовой ложке. Сапожнику стало легче». Через некоторое время к врачу пришел портной с такими же симптомами. Врач посмотрел свои записи и рекомендовал портному то же средство, которым лечился сапожник. Портной сделал все, как сказал врач и умер. Врач написал у себя в дневнике: «То, что годится для сапожника, не подходит портному».

Невозможно одинаково лечить двух даже похожих пациентов. Невозможны постановка индивидуального диагноза и разработка схемы лечения без индивидуального межличностного общения. Все вышеизложенное относится к общению врача и пациента. Но современная медицина представляет собой многоступенчатый коммуникативный процесс, в котором участвуют также и средний медицинский персонал, и организаторы процесса лечения, и страховые компании. Частные медицинские компании могут предложить пациенту индивидуальный подход, предложить не только схему лечения, но и разработать программу профилактики. В условиях развития коммерческой медицины и усиления конкуренции грамотное профессиональное общение во многом обеспечивает успех не только деятельности отдельного врача, но всего медицинского коллектива в целом. Для того, чтобы частный медицинский центр мог реализовать свои задачи полностью, каждое звено центра должно грамотно отработать свои коммуникативные задачи. Администратору необходимо уметь сориентировать потенциального пациента в специфике работы клиники. Врач должен не только завоевать доверие пациента, доступно объяснить состояние его здоровья, но и подобрать адекватную схему лечения. Администрация создает условия для гибкого взаимодействия всех сотрудников клиники, по возможности разрабатывает алгоритмы сложных коммуникативных процессов, например, организовывает взаимодействие со страховыми компаниями, помогает успешно разбирать сложные переговорные ситуации. Под успешностью понимается гармоничное сочетание лечебной и коммерческой составляющих. Таким образом, конструктивное общение с пациентом становится необходимостью. Мы считаем, что развитие частной медицины дает возможность для развития и внедрения профессиональных коммуникативных программ при подготовке молодых специалистов. Следовательно, в целом, коммерческая медицина должна повлиять на развитие качества лечения в нашем обществе.

Любая специальная область человеческой деятельности имеет свою специфику и в коммуникации. Основная особенность построения общения в медицине связана с тем, что все обсуждающиеся вопросы, касаются понятия «ЗДОРОВЬЕ». Это-то и задает основной тон ведения переговоров. В практической психологии существует понятие «ресурсное состояние личности». Ресурсные состояния соответствуют ценностям, которые являются личностно значимыми для любого человека, вне зависимости от его возраста или образования. Эти ценности выражаются в совершенно определенных словах: «ЗДОРОВЬЕ», «СЕМЬЯ», «БУДУЩЕЕ», «ДЕНЬГИ», «СЕКС», «НАЦИОНАЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР». Как правило, все рекламные пассажи крутятся вокруг этих волшебных слов. Как только человек их слышит или произносит, у него автоматически возникает подсознательная психофизическая активизация. Он как бы «включается»: активируются все системы организма. Примерно такой же эффект возникает тогда, когда мы произносим слово «лимон» и начинается слюноотделение. На эту тему вспоминается еще одна история.

В лабораторию по изучению условных рефлексов привезли новенькую собаку. Старая опытная собака инструктирует молодую: «Сейчас я тебе объясню, что такое условный рефлекс. Как только я нажимаю лапой на красную кнопку – сразу же загорается лампочка, и тот тип в белом халате приносит мне косточку». Попробуйте сами, вслух или про себя, но обязательно словами, произнести подряд пять раз слово «деньги». Вы сразу почувствуете себя бодрее. Если вы будете вести группу, перед тренингом ведения переговоров о стоимости лечения, предложите каждому участнику тренинга по очереди вслух сказать это слово. Группа тоже сразу оживится.

Стоит обратить внимание на ресурс «национальный характер» – активация возникает не тогда, когда мы произносим это словосочетание, а когда мы начинаем обсуждать особенности поведения представителей той или иной национальной культуры. Не случайно, так популярны анекдоты про русских, немцев, французов и т.д. В контексте продажи медицинских услуг активация ресурса «национальный характер» происходит в том случае, когда администратор или врач уточняет, как правильно произносится трудновыговариваемое имя. В том случае, если речь идет о семейном консультировании, интересуется национальными семейными традициями пациентов, пациентам с Востока предлагается семейная скидка и т.п. Хотелось бы привести пример, когда использование этого ресурса оказывало сильное влияние на процесс лечения.

К главному наркологу г. Кисловодска обратилось трое ингушей. Они были родными братьями, и один из них страдал от алкоголизма. Врач, практиковавший кодирование, поинтересовался, какой по старшинству брат является алкоголиком. После того, как выяснилось, что в помощи нуждается средний брат, врач предложил остаться на кодировании среднему и старшему братьям, а младшего попросил подождать в коридоре. Он сказал, что если бы надо было кодировать младшего брата, старший и средний могли бы присутствовать на процессе лечения, а если бы в кодировании нуждался старший брат, то и младший, и средний остались бы в коридоре.

В зависимости от специфики деятельности центра, от роли и места каждого сотрудника в процессе продажи медицинских услуг, могут по-разному затрагиваться ресурсы «будущее», «семья», «секс», «деньги». В дальнейшем мы рассмотрим с вами возможности использования этих ресурсных состояний. Но, тот факт, что ресурс «ЗДОРОВЬЕ» является ключевым во всех коммуникативных процессах лечения и профилактики, вокруг него вращаются основные личностные смыслы и врачей, и пациентов, определяет стилистику ведения переговоров и построения отношений в медицине.

Способность к убеждению пациента связана с готовностью доктора взять на себя психологическую ответственность за процесс общения с больным. В процессе сбора анамнеза, постановки диагноза, проведения лечебных и диагностических процедур доктор видит перед собой, как правило, только носителя больного органа, личностной идентификации не происходит. Это естественная для таких случаев фаза общения носит название «субъект-объектного взаимодействия». Такая коммуникация между людьми возникает в ситуациях, когда для одного из них или для обоих существую реальные угрозы для жизни или здоровья. Например, когда спасатели снимают рыбаков с дрейфующей льдины, их не интересую личностные особенности спасаемых ими людей. В нашем случае доктор, находящийся в позиции Спасателя, пользуется полным доверием пациента. Другой уровень общения с больным у доктора начинается тогда, когда непосредственное лечебное воздействие закончилось. Возникает необходимость объяснения пациенту его состояния здоровья, предложения плана лечебных, профилактических мероприятий, обсуждения стоимости лечения. В этой ситуации для доктора очень важно установить контакт с личностью пациента и сохранить психологическое лидерство.

Пациент отличается от всех остальных людей тем, что у него в душе появляется чувство тревоги за состояние собственного здоровья. Тревога – это эмоциональное состояние, возникающее тогда, когда человек ощущает, что ситуация в которой он находится, выходит из под его контроля. Типичный пример – тревога перед экзаменами. Мы можем блестяще выучить предмет, но, в то же время прекрасно понимать, что все равно наша оценка во многом зависит от отношения преподавателя. Чувство тревоги усиливается тогда, когда пациент физически ощущает, что, тело не подчиняется его сознательному контролю: он не может уговорить свою голову перестать болеть, не может заставить свою спину быть прямой и упругой. Более того, страдающее тело сужает мировосприятие до уровня болевых ощущений. Когда пациент приходит к врачу, чувство тревоги возрастает, т.к. он вынужден «передать» свое здоровье в чужие, пусть даже и высокопрофессиональные (как говорят) руки.

Врачи, в силу профессиональной подготовки, видимо, в большей степени, чем пациенты, осознают, что организм человека – это космос, в котором можно многое изучать, кое-что лечить и ничего невозможно гарантировать. Огромное количество факторов, учесть которые физически невозможно, могут повлиять на процесс лечения.

Несмотря на современные методы исследований, использование новейших технологий, процесс исцеления пациента часто напоминает путешествие средневекового мореплавателя. Ориентируясь по звездам и несовершенным картам, на утлых суденышках, отважные моряки достигали своих целей, предпочитая не задумываться об опасностях, которые подстерегали их на каждом шагу. Точно также и врачи часто стараются дистанцироваться от этого чувства тревоги. В том случае, когда они это делают, им кажется, что они вообще не испытывают никаких эмоций, но вытесненная, загнанная в подсознание, тревога повышает уровень внутреннего напряжения, снижает стрессоустойчивость и креативность. Врачи по-разному адаптируются к этой профессиональной базовой тревоге. Как правило, её сублимируют в знаменитом циничном медицинском юморе, кто-то реализовывает её в своем, зачастую грубоватом и жестком стиле общения с пациентами, кто-то начинает болеть или, не выдержав этого напряжения, уходит из профессии.

Широко известно, что многие пациенты подсознательно провоцируют врача на конфликт. Поэтому все, что связано с медициной относится к зоне повышенной тревожности, а значит, и к зоне повышенной конфликтности т.к. тревога может быть ослаблена двумя способами: путем получения конкретной информации и через агрессивное поведение. Рассмотрим оба этих пути.

Положительная агрессия, активное позитивное поведение предполагает, что врач берет на себя психологическую ответственность за процесс лечения пациента. Показателем коммуникативной компетентности в данном случае являются умения конструктивно дать прогноз, дозировать пугающую пациента информацию, его в правильности выбранного пути лечения. Активная, позитивная манера врача держаться формирует в сознании пациента образ Мастера, что может в значительной степени повлиять на успех взаимодействия «врач-пациент-клиника». Рассматривая специфику коммуникативных процессов в медицине, мы остановились на особенностях построения отношений между пациентами и врачами. Во всех остальных контактах: пациент-администратор, пациент – медицинская сестра (ассистент врача), пациент – администрация клиники, основные закономерности, описанные нами выше, сохраняются.

Хотелось бы отметить, что именно эта идея встречает в тренинговой группе наибольшее сопротивление. Возможно, это связано с общим негативизмом общества, возможно – с тем, что медики в работе ориентируются на болезнь, а не на больного. Эта тенденция особенно обостряется в том случае, когда обсуждаются ситуации общения с тяжелыми и безнадежными пациентами. Часто участники тренинга оценивают активный позитивный стиль поведения как демонстрацию цинизма, забывая о том, что психика является ресурсом человека. Даже если он неизлечимо болен и речь идет только о палеативной медицине, надежда всегда умирает последней. Когда мы активно поддерживаем пациента, находим для этого соответствующие, продуманные идеи и слова, мы эмоционально помогаем ему пройти оставшуюся часть дороги жизни.

Мы стали обращать внимание на стилистику общения в медицине не только в связи с тем, что появилось много частных центров, и значительно возросла конкуренция между ними. В результате развития рынка страховых услуг в нашей стране стало меняться отношение к здоровью. Можно говорить о том, что восприятие здоровья как капитала становится одной из норм общества. При приеме на работу помимо объема заработной платы с работодателем обсуждаются также размеры медицинской страховки. Когда банк рассматривает кредитную заявку, он учитывает не только возраст (что является косвенным показателем здоровья), но также запрашивает информацию, относительно того, какими серьезными заболеваниями страдал или страдает потенциальный заемщик. Престижность здоровья стала возрастать также стремительно, как и престижность богатства. Возросла роль соответствующей рекламной продукции и периодических изданий. Возникла мода на здоровье и здоровый образ жизни. Следовательно, коммуникативные процессы в медицине также становятся более значимыми.

Существуют еще ряд причин, повышающих роль общения в медицине. Это: технологическое усложнение процессов лечения и диагностики, широкое развитие интегративной и комплексной медицины, возрастающая роль профилактики. Объем коммуникации в медицине возрос до такой степени, что его можно структурировать, выделять стандартизированные и креативные процессы. Мы можем выделить следующие составляющие: процесс презентации и продажи медицинской услуги, коммуникативная составляющая организации процесса лечения или обследования, обсуждение с пациентом степени удовлетворенности результатом проведенного лечения и обследования. Это далеко не полный перечень, т.к. он не учитывает специфику процессов общения внутри медицинского коллектива. Таким образом, может идти речь о создании и внедрении обучающих коммуникативных программ для медицинских работников.

Известный немецкий психотерапевт Хамид Пессешкиан в своей докторской диссертации, посвященной кроссукультурным различиям процесса психотерапии в различных странах, указывал отличительные особенности российских пациентов. В частности, он выделил следующие: отсутствие традиции оплаты лечения, ожидание мгновенного положительного результата и тенденция обращения к врачу только в острых случаях. На вопрос о кросскультурных отличиях отечественных докторов, он ответил, что только у нас в стране он услышал от врача-психотерапевта, что тот консультировал больного бесплатно в течение четырех часов только потому, что этот клинический случай показался ему исключительно интересным. Мы считаем, что этот пример можно экстраполировать и на другие области медицины.